SGP stelt vragen over psychosociale gevolgen abortus

Schriftelijk overleg eindrapport psychosociale gevolgen abortus

De leden van de SGP-fractie hebben met veel belangstelling kennis genomen van het onderzoek van Jenneke van Ditzhuijzen e.a. naar abortus en psychische gezondheid en de reactie van de minister daarop. Deze leden hebben over dit onderzoek nog veel vragen en maken daarom graag gebruik van de mogelijkheid om hierover vragen te stellen.

Achtergrond

De leden van de SGP-fractie lezen dat er volgens de onderzoekers algemene consensus in internationaal onderzoek lijkt te zijn dat abortus op zichzelf niet tot een significant hoger risico op psychische aandoeningen leidt. Deze conclusie verbaast de leden van de SGP-fractie, aangezien er wel degelijk veel onderzoeken gepubliceerd zijn waarin geconcludeerd wordt dat het ondergaan van een abortus een verhoogd risico op psychische aandoeningen met meebrengt. Zo is de reviewstudie van Carlo Bellieni en Giuseppe Buonocore niet door Van Ditzhuijzen e.a. meegenomen in hun beoordeling.[1] Bellieni en Buonocore evalueerden studies over abortus en mentale gezondheidseffecten tussen 1995 en 2011. Zeven studies uit die periode vergeleken abortus en onbedoelde zwangerschap eindigend in geboorte. Vier van deze studies laten een hoger risico zien op loss of self-esteem, anxiety disorders, depression, suicide ideation en substance abuse disorder or substance abuse rate in de abortusgroepen. Twee studies laten geen verschil zien en in een studie wijzen de resultaten alleen op een prevalentie van depressie in het geval van abortus bij gehuwde vrouwen. Wat is de reactie van de minister op deze reviewstudie en de onderliggende studies?

Bellieni en Buonocore hebben eveneens studies vergeleken die een risico maten op mentale stoornissen in abortusgroepen versus geboorte. Deze studies maken dus geen onderscheid in de gewenstheid van de zwangerschap. Dertien studies bevestigen het bestaan van een risico op mentale gezondheidseffecten van abortus versus geboorte. Is de minister het ermee eens dat deze resultaten haaks staan op de stelling van Van Ditzhuijzen e.a. dat op basis van wetenschappelijk onderzoek er geen onderbouwing zou zijn voor het idee dat het uitdragen van een ongewenste zwangerschap minder emotioneel belastend is dan het hebben van een abortus? Wat is haar reactie daarop?

Van Ditzhuijzen e.a. vermelden ook twee studies van David Fergusson e.a. (2006 en 2008/2009).[2] Fergusson e.a. analyseerden gedurende 15 jaar een cohort van 532 vrouwen, tussen de 15 en 30 jaar oud. Van Ditzhuijzen e.a. noemen als belangrijkste beperking van deze studie dat onvoldoende duidelijk zou zijn of er gecontroleerd is voor psychiatrische voorgeschiedenis. Ziet de minister met de leden van de SGP-fractie dat er door Fergusson e.a. wel degelijk gecontroleerd is op psychiatrische diagnosen, namelijk op een eerdere geschiedenis van depression/anxiety disorder en suicidal ideation op een leeftijd van 15 jaar? Inderdaad komen deze diagnosen meer voor in de abortusgroep dan in de controlegroepen. Wat is de reactie van de minister erop dat desondanks na controle op de verstorende variabelen een significante associatie blijft bestaan voor vier van de vijf resultaten (depression, suicidal ideation, illicit drug dependence, total mental health problems)?

De metastudie van Vignetta Charles e.a. beoordeelt de studie van Fergusson e.a. (2006)[3] als fair, maar zij noemen als beperking dat deze studie geen onderscheid maakte tussen bedoelde en onbedoelde zwangerschap. De vervolgstudie van Fergusson e.a. (2008 en 2009) maakt dit onderscheid wel. In deze studie wordt geconcludeerd dat vrouwen die kozen voor abortus en negatieve reacties rapporteerden, een aangepaste incidence rate van mentale gezondheidsproblemen kenden die 1,64 tot 1,81 keer hoger was dan voor vrouwen die niet kozen voor abortus. Deze vervolgstudie controleert op dezelfde confounding factors als het eerdere onderzoek, waaronder de geschiedenis van mentale gezondheidsstoornissen. (Fergusson e.a., 2008, p. 447-448). Is de minister het eens met de onderzoekers Sam Rowlands en Kate Guthrie dat deze studie van Fergusson e.a. (2009) beschouwd kan worden als studie van goede kwaliteit die een mogelijk negatief effect laat zien van abortus op de mentale gezondheid van vrouwen ten opzichte van vrouwen die hun zwangerschap hebben voltooid?[4]

Wat vindt de minister - gelet op de door de leden van de SGP-fractie gestelde vragen en aangehaalde onderzoeken - van de conclusie van Van Ditzhuijzen e.a. dat het internationaal onderzoek lijkt uit te wijzen dat een abortus op zichzelf niet tot een significant hoger risico op psychische aandoeningen leidt?

Onderzoeksvragen

De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers zich alleen gericht hebben op diagnoses van veelvoorkomende psychische aandoeningen en niet, zoals de brief van de minister lijkt te suggereren, op de psychosociale gevolgen van abortus. Deelt de minister deze constatering?

De onderzoekers onderkennen dat vrouwen die geen psychische ziekte ontwikkelen na een abortus, wel degelijk emotionele last kunnen ervaren van de abortus. De leden vragen van de SGP-fractie vragen de minister of zij inzicht kan verschaffen in de reden waarom de onderzoekers geen onderzoek hebben gedaan naar de emotionele last die kan ontstaan na een abortus? In veel onderzoeken, maar ook uit persoonlijke ervaringsverhalen van vrouwen, wordt namelijk duidelijk dat zij vaak te kampen hebben met negatieve emoties als een afname van de zelfwaardering, angst voor afwijzing, boosheid, depressieve gevoelens, geïrriteerdheid, gevoelens van verlies, hopeloosheid, schaamte, schuld, somberheid, spijt, stress, twijfel en verdriet. Wat is de reactie van de minister op al die ervaringsverhalen van vrouwen over hun abortus? Vindt zij de emotionele last die vrouwen kunnen ervaren na een abortus op zichzelf een serieus probleem voor de betreffende vrouwen? Vindt de minister het daarom wenselijk om ook onderzoek te doen naar de emotionele last die vrouwen kunnen ervaren na hun abortus en de wijze waarop de hulpverlening hieromtrent verbeterd kan worden?

De leden van de SGP-fractie constateren dat vrouwen die al eerder psychische aandoeningen hebben gehad, meer emotionele last hebben en abortusgerelateerd copingsgedrag vertonen. Deelt de minister de analyse van de leden van de SGP-fractie dat uit het onderzoek blijkt dat ook vrouwen zonder psychische voorgeschiedenis veel emotionele last en andere negatieve gevolgen kunnen ervaren van hun abortus? Wat betekent dat volgens haar voor de begeleiding die vrouwen voor en na een abortus zouden moeten krijgen?

De leden van de SGP-fractie constateren dat de onderzoekers zich alleen gericht hebben op diagnoses in de categorie As1-stoornissen, waaronder depressies en angststoornissen vallen. Deze leden vragen de minister of zij bij de onderzoekers kan navragen waarom er geen onderzoek is gedaan naar de ontwikkeling van posttraumatische stress. Wat veel van de vrouwen beschrijven in hun ervaringsverhalen, komen de leden van de SGP-fractie namelijk ook tegen bij posttraumatische stress. Ook in het onderzoek van Van Ditzhuijzen e.a. wordt zichtbaar dat veel vrouwen gedrag vertonen dat bij PTSS hoort, zoals lager scoren op abortus-gerelateerde 'self-efficacy' en het meer inzetten van vermijdende en emotiegerichte coping. Wat vindt de minister ervan dat posttraumatische stress niet is onderzocht?

Lydia Hamama e.a. hebben in hun onderzoek wel het risico op posttraumatische stress in kaart gebracht van zowel gekozen als spontane abortussen ten tijde van de volgende zwangerschap.[5] Hun resultaten laten zien dat van de 405 vrouwen die zijn geïnterviewd, 32,6 procent hun abortuservaring indeelde als hun ergste of op een na ergste traumatische ervaring. De beoordeling van zowel gekozen als spontane abortus als traumatisch kende een significante associatie met PTSD en depressie. Er is hierbij gecontroleerd op traumageschiedenis en de status van de mentale gezondheid aan het begin van de zwangerschap. Ook een Nederlandse studie van Emmerik naar posttraumatische stress laat zien dat bij 19,4% van de vrouwen die een abortus hebben ondergaan, zodanige verhoogde niveaus van herbeleven en vermijdingsgedrag melden dat een klinische grens overschreden werd.[6]  Wat is de reactie van de minister op deze onderzoeksresultaten? Bent u bereid om opdracht te geven voor een nieuw onderzoek waarin de prevalentie van posttraumatische stress ook wordt meegenomen?

Methode

De leden van de SGP-fractie vragen of bij de analyses voor de incidentie en recurrence van psychische aandoeningen een vergelijking is gemaakt met de uitkomsten van de variabelen op t0, of dat de uitkomsten van deze variabelen op t1 en t2 vergeleken zijn met incidentie en recurrence van aandoeningen op die momenten?

De leden van de SGP-fractie constateren dat de onderzoekers, in tegenstelling tot de studies van Major e.a. en Fergusson e.a., geen meiden in de leeftijd van 15 tot 18 jaar meenamen in het onderzoek. Onderzoek van Major e.a. toont echter aan dat een jongere leeftijd een significante voorspeller is van een negatievere evaluatie van de abortuservaring.[7] Kan de minister bij de onderzoekers navragen waarom deze doelgroep niet is meegenomen in de het onderzoek? Is de minister het met deze leden eens dat dit de onderzoeksresultaten kan vertekenen?

De leden van de SGP-fractie lezen dat de vrouwen in de abortusgroep gemiddeld jonger, vaker alleenwonend, vaker zonder werk, vaker van niet-westerse etniciteit, vaker hoog opgeleid en vaker woonachtig waren in stedelijke gebieden dan vrouwen van het NEMESIS-2 cohort.Om de representativiteit van de DAMHS steekproef ten opzichte van de NEMESIS-2 groep te waarborgen, hebben Van Ditzhuijzen e.a. regressie-analyses uitgevoerd op sociaal-demografische variabelen, zoals opleiding, afkomst, leeftijd, etc. Tevens zijn de prevalenties voor de NEMESIS-2 groep gewogen naar de Nederlandse bevolking. De leden van de SGP-fractie zouden graag vernemen welke aannames de onderzoekers gehanteerd hebben bij de regressieanalyses.

De leden van de SGP-fractie lezen dat niet gecontroleerd is voor het verschil tussen het significant lagere percentage vrouwen dat een eerdere abortus heeft gehad in de DAMHS-groep ten opzichte van de twee kliniekenpopulatie. Wat is hiervan de reden? Als controle voor dit verschil niet mogelijk was tussen beide groepen, waarom is dan niet tenminste gecontroleerd voor het aantal vrouwen dat eerder een abortus heeft ondergaan in de hele abortuspopulatie? In 2010, het jaar van selectie, blijkt dat te gaan om 32,9%, waarmee de Dahms groep een onderschatting is van 6,2%.[8] De jaren ervoor was een vergelijkbaar percentage zichtbaar. Deelt de minister de conclusie dat de resultaten hierdoor vertekend kunnen zijn en dat het voor de hand lijkt te liggen dat er hierdoor een onderschatting van de werkelijke incidentie en recurrence van psychische stoornissen is? Vergelijkbaar onderzoek van Julia Steinberg en Lawrence Finer laat immers zien dat na controle voor eerdere risicofactoren, vrouwen die meerdere abortussen hebben ondergaan, 2,8 keer zo vaak een middelenstoornis rapporteren dan vrouwen die één abortus hebben ondergaan?[9]

Respondenten, non-respons en uitval

De leden van de SGP-fractie constateren dat er van de 919 vrouwen die oorspronkelijk hadden aangegeven dat zij bereid waren om mee te doen aan het onderzoek, er gelijk al 381 afvielen (42%) doordat zij niet meer reageerden op verzoeken per email of telefoon, en 72 vrouwen alsnog expliciet weigerden deel te nemen (8%). De totale uitval van de vrouwen die oorspronkelijk wilden meewerken, komt op t0 zelfs uit op 63,5%! Vervolgens vallen op t1 en t2 nog eens respectievelijk 86 en 33 vrouwen uit die eerst wel bereid waren deel te nemen, waarmee de totale uitval van vrouwen die oorspronkelijk aangegeven hadden om mee te willen werken aan het onderzoek uitkomt op 75%! Vindt zij dit ook een extreem hoge uitval voor mensen die eerst hebben opgegeven om deel te nemen aan een onderzoek? Deelt de minister de veronderstelling van deze leden dat het waarschijnlijk is, zoals in diverse onderzoeken wordt aangetoond, dat dit te maken heeft met het feit dat de meeste vrouwen vermijdingsstrategieën en vermijdingsgedrag hanteren bij het omgaan met de herinneringen over hun abortus?^[10] In hoeverre geldt het niet meer willen meewerken aan het onderzoek ook voor de 1366 vrouwen die een non-respons formulier hebben ingevuld, waarmee zij aangaven niet bereid zijn mee te werken? En hoeverre geldt dit voor de vrouwen die helemaal geen non-responsformulier hebben ingevuld? Is bekend hoeveel vrouwen geen non-respons formulier hebben ingevuld, maar wel gedurende de wervingsperiode een abortus hebben ondergaan in de betreffende klinieken? Is de minister het eens met de analyse dat het - gelet op de grote uitval in combinatie met het hanteren van vermijdingsstrategieën - niet onaannemelijk is dat er een bias in de onderzoeksresultaten zit en dat waarschijnlijk meer vrouwen negatieve psychische gevolgen ervaren dan uit de analyse op de kleine resterende groep (uiteindelijk 9,5% van alle bereikte vrouwen) uit het onderzoek van Van  Ditzhuijzen e.a. blijkt?

De leden van de SGP-fractie lezen dat jongere vrouwen zowel op t1 en t2 vaker uitvielen dan oudere vrouwen, en religieuze vrouwen vaker uitvielen dan niet religieuze vrouwen. Welke gevolgen heeft dit volgens de minister voor de resultaten van het onderzoek, aangezien onderzoek van Brenda Major e.a. bijvoorbeeld aantoont dat een jongere leeftijd en een significante voorspeller is van een negatievere evaluatie van de abortuservaring?

Meetinstrumenten

De leden van de SGP-fractie lezen dat er in de CIDI 3.0 ook een subsectie met betrekking tot suïcidaliteit zat. De leden van de SGP-fractie zijn benieuwd naar de resultaten hiervan. Fins onderzoek laat namelijk zien dat het risico op suïcide tot wel zes keer hoger is bij vrouwen die een abortus hebben ondergaan in vergelijking met vrouwen die een kind hebben gekregen, waarbij vooral de leeftijdsgroep van 15-24 jaar kwetsbaar blijkt.[11]

Resultaten

Psychiatrische voorgeschiedenis

De leden van de SGP-fractie lezen dat de vrouwen die eerder een psychische aandoening hebben gehad, oververtegenwoordigd zijn in de abortuskliniek. De leden van de SGP-fractie constateren met de onderzoekers dat dit nieuwe vragen oproept, zoals: Waarom zijn vrouwen met psychische aandoeningen oververtegenwoordigd in de abortuskliniek? Raken zij vaker ongewenst zwanger, of zijn zij meer geneigd om een zwangerschap af te breken? Volgens de onderzoekers moet nieuw onderzoek hierin meer inzicht geven, zodat deze groep passende zorg verleend kan worden. Is de minister bereid dit vervolgonderzoek eveneens te bekostigen?

Incidentie van psychische aandoeningen

De onderzoeksresultaten van Van Ditzhuijzen e.a. laten zowel na twee tot drie jaar als na vijf tot zes jaar een hogere incidentie (het voor het eerst optreden van een psychische aandoening) zien van alle stoornissen in de abortusgroep. Hoewel deze resultaten niet significant zijn in de categorie p<0,05, benaderen twee van de vier categorieën wel degelijk de significantiegrens. Het betreft de stemmingsstoornissen en enigerlei As-1stoornis, de verzamelterm van klinische stoornissen (beiden p=0,08). In de wetenschap is het voor resultaten die vallen tussen p<0,1 en p<0,05 gebruikelijk om voorzichtig te zijn met het trekken van stevige conclusies. Is de minister het met de leden van de SGP-fractie eens dat, gelet op het feit dat twee risicogroepen ondervertegenwoordigd waren in de steekproef en vanwege de grote uitval, het niet onwaarschijnlijk is dat er bij een grotere steekproef en met het meenemen van de ondervertegenwoordigde groepen wel significante verschillen zijn?

De onderzoekers stellen dat psychische ziekten ten onrechte toegewezen kunnen worden aan abortus wanneer er niet voldoende gecontroleerd wordt voor andere variabelen. De leden van de SGP-fractie zijn het daarmee eens, maar constateren tegelijkertijd dat het ook niet uit te sluiten valt dat de abortus wel degelijk een aanleiding kan zijn voor het ontstaan daarvan. Bij vrouwen bij wie de negatieve emoties overheersen kan namelijk wel degelijk een klinische grens worden overschreden. Met andere woorden: psychische problematiek kan in het verlengde liggen van emotionele last. Aangezien op basis van de kwantitatieve analyses niet kan worden achterhaald waar een ontwikkelde psychische aandoening zich volgens de vrouwen zelf op richt, vragen de leden van de SGP-fractie of de minister bereid is om een aanvullend kwalitatief onderzoek te bekostigen waarbij de vrouwen die te maken kregen met een (herhaling van een) psychische aandoening na hun abortus, gevraagd wordt waar die aandoening volgens hen door veroorzaakt werd.

Recurrence

De leden van de SGP-fractie constateren dat de gemeten hogere terugkeer van psychische aandoeningen in de abortusgroep na twee tot drie jaar significant voor de categorie van enigerlei As-1 stoornissen. Is de minister het met de leden van de SGP-fractie eens dat hierbij opnieuw geldt - en nog sterker dan bij de incidentie - dat alle andere categorieën stoornissen de significantiegrens heel dicht benaderen? En is de minister het met deze leden eens dat bij deze resultaten opnieuw geldt dat de ‘statistische power’ door het kleine aantal onderzochte vrouwen gering is, waardoor er geen sterke conclusies getrokken kunnen worden over de recurrence van psychische aandoeningen?

In tabel 8 wordt duidelijk dat de onderzoekers gekozen hebben voor een gefixeerde waarde bij middelenstoornissen. De leden van de SGP-fractie constateren dat het door het gebruik van de gefixeerde waarde erop lijkt dat er geen sprake is van een significant verschil. Is de minister het met deze leden eens dat als de echte recurrence in de NEMESIS groep was meegenomen, namelijk 0 gevallen, dat er dan wel degelijk een zeer significant verschil gevonden zou zijn? En als vanwege methodologische redenen gekozen is voor een gefixeerde waarde, dat het dan op in ieder geval zo is dat er op basis van dit onderzoek geen uitspraken gedaan kunnen worden over recurrence van middelenstoornissen? Waarom maken de onderzoekers deze kanttekeningen dan niet, zo vragen de leden van de SGP-fractie?

In reactie op het voortdurende debat over de relatie tussen abortus en mentale gezondheidsproblemen, keerden Fergusson e.a. (2013) de vraagstelling om: Vermindert abortus de mentale gezondheidsrisico’s van ongewenste of onbedoelde zwangerschap?^[12] Wanneer de leden van de SGP-fractie deze vraag loslaten op de onderzoeksresultaten van Van Ditzhuijzen e.a., dan constateren zij dat het antwoord daarop ontkennend luidt. Erkent de minister dat bij alle onderzochte stoornissen bij de abortusgroep, zowel na twee tot drie jaar als na vijf tot zes jaar, een hogere incidentie en een hogere herhaling van psychische stoornissen gevonden wordt dan bij de algemene bevolkingsgroep?^[13] Vindt de minister dat er - alles overwegende - op basis van het onderzoek van Van Ditzhuijzen e.a. harde conclusies te trekken zijn ten aanzien van de relatie tussen abortus en mentale gezondheidseffecten? Wijzigt op basis daarvan de constatering van de minister dat er geen reden is om interventies te ontwikkelen ter voorkoming van psychische aandoeningen ten gevolge van de abortus?

Risicofactoren

De leden van de SGP-fractie vragen welke van de in tabel 10 genoemde abortusgerelateerde en sociale steunvariabelen zowel zijn uitgevraagd op t0, t1 als t2. Zij zijn namelijk benieuwd of vrouwen in de loop van de tijd verschillend aankijken tegen hun abortuservaring. De leden van de SGP-fractie vragen de minister daarom of er inzicht verschaft kan worden in de uitkomsten van alle genoemde abortusgerelateerde en sociale steunvariabelen die genoemd worden in tabel 10, in de zin dat per variabele het aantal vrouwen per punt op de schaal van een variabele inzichtelijk wordt gemaakt. Graag ontvangen deze leden de resultaten per variabele in een grafiek (zoals in figuur 7 gebeurd is) voor zowel t0, t1 en t2, waarbij eveneens onderscheid gemaakt wordt tussen vrouwen met, en vrouwen zonder psychische voorgeschiedenis.

Implicaties hulpverlening

De leden van de SGP-fractie constateren dat vrouwen met een psychiatrische voorgeschiedenis vaker sterk getwijfeld hebben over de abortus, meer emotionele belasting ervaren ten aanzien van de ongewenste zwangerschap en de abortus, meer negatieve emoties ervaren, lager scoren op abortus-gerelateerde 'self-efficacy' en meer vermijdende en emotiegerichte coping inzetten.  Daarom  is het volgens de onderzoekers zinvol om deze vrouwen extra ondersteuning aan te bieden. De leden van de SGP-fractie vragen de minister daarom of zij het met de leden van de SGP-fractie wenselijk vindt om een diagnostisch instrument te ontwikkelen waarmee onbedoeld zwangere vrouwen - ter verbetering van de begeleiding - gescreend kunnen worden op de geïdentificeerde risicofactoren voor het ontstaan van mentale gezondheidsproblemen na een abortus.

De leden van de SGP-fractie lezen dat de onderzoekers aanbevelen om vrouwen waarbij psychische problematiek wordt vermoed, door te verwijzen naar de reguliere GGZ, bijvoorbeeld in de nazorg. De leden van de SGP-fractie vragen zich af waarop de onderzoekers deze conclusie gebaseerd hebben, aangezien de onderzoekers geen behoefte-onderzoek hebben gedaan onder de vrouwen. Is de minister daarom bereid om de onderzoekers alsnog te vragen om een dergelijk behoefteonderzoek te doen?

Gelet op het grote aantal vrouwen met een psychische voorgeschiedenis, stellen de onderzoekers dat vrouwen die sterke twijfels, hevige emoties en veel stress laten zien rond de abortus mogelijk baat zouden hebben bij extra steun om de impact van de gebeurtenis te verkleinen. De leden van de SGP-fractie vragen de minister welke (beleidsmatige) conclusies zij hieraan verbindt.